Saisir Médiateur

Ce formulaire est destiné uniquement à la saisine du Médiateur et non au suivi de votre dossier.

A/ Identification de la société d’assurance concernée par la demande :
B/ Identification du demandeur de la médiation :
C/ Identification du litige :
D/ Autorisation du Client Déliant l'Etablissement d’assurance du Secret Professionnel pour les Besoins de la Médiation :

Conformément la loi 09- 08 édictant des mesures de protection des données à caractère personnel, j’autorise expressément l’entreprise d’assurance indiquée ci-dessus à communiquer au Médiateur tous les documents ou informations utiles à l’accomplissement de sa mission de Médiation concernant ma présente demande accompagnée d’une copie de toutes les pièces et documents relatifs au litige.

J’autorise également le médiateur à communiquer ces pièces et documents à l’entreprise d’assurance précitée.